Formation des bénévoles

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à . l'officier de l'état civil

Nous soussignés,

Identité des parents
Identité des parents	mère/père	père/mère
Nom de famille	`Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents`	`Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents`
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique
Nom unique
`Nom unique`

Ou

Choix du nom : double nom
Double nom
- `1ère partie` `2nde partie`

Signature des parents
mère/père	père/mère
À , le `lieu` `date` Signature :	À , le `lieu` `date` Signature :

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Mise à jour le R36531

Cette rubrique est réalisée en partenariat avec www.service-public.fr